【848專論】安全管理預防—認識事故金字塔-1

1912年的寒冷夜晚,號稱史上最大、最豪華的夢幻郵輪「鐵達尼號」撞上了冰山,1500餘人不幸罹難,釀成史上最嚴重的海難!「冰山」再一次為世人所敬畏,更想進一步探究冰山的內部與意涵,100年後我們在電影院欣賞拍攝鐵達尼號海難場景的讚嘆,可知這是一場可以預防的災難,你我都具有相同心情。 心理學家佛洛伊德從精神醫學的觀點建構「冰山理論」,認為一個人的人格有意識的部分只是冰山的一角,是露出水面上的尖頂,而人的心理行為中,最大部分是沉潛在水面下巨大的底部,是肉眼看不見的,正因為這個隱藏部分是看不見的,引申說明人的非理性行為是如何受到深層決定性影響。而將其引用至「安全管理」層面,露在海面上的冰山其實只是安全管理疏漏的一角,真正的冰山主要部份是隱藏在海面下,相對應於安全管理工作而言,真正暴露在外面可被關注的問題並不可怕,那些深藏在下面的問題才是真正需要隱憂的,介紹安全事件金字塔與管理策略,對將來進入職場領導管理與安全控管有明確的認識。 發生比率-事故金字塔 安全事件一般依嚴重性區分四個不同層級的事件,如一般事件(Event)、危險事件(Damage)、輕微損傷(Minor Injury)及重大傷亡(Serious Injury)等四類,一般事件事屬人的不安全行為和物的不安全狀態,例如工作人員未將作業現場清理乾淨,遺留油漬未立即清除,發生人員經過有滑一下但沒有摔倒。危險事件是最輕微的違反作業程式,例如人員經過有滑一下,但沒有摔倒受傷不影響工作。輕微損傷是件是人員有受傷一周以內可返回工作崗位,例如人員經過現場滑一下,發生腿部扭傷。重大傷亡是發生嚴重受傷或死亡情形,例如工作人員滑倒頭撞上牆角死亡。 事故是一種意外情況,也是非預期的結果,而每一類事故間存在一定之比例關係,例如每發生600件一般事件後,可能會造成30件危險事件的發生,同時會導致10件輕微損傷案件與1件重大傷亡事件發生,其比例分別為600:30:10:1,各類事件之比例如一座金字塔般堆積。相反的,在處理重大傷亡事件與一般事件的投入資源比例,正好與所發生意外事件嚴重比例相反,越輕微的一般事件所投注改善的資源越少,處理的期程迅速立即可見,而重大傷亡事件所耗費資源相對就越龐大,處理的期程也就越繁雜,二者運用於安全管理的策略也明顯不同,也產生不同的效益。 安全的類別分為「事件」(incident)與「事故」(accident),基本上都是描述已發生的事情,其所概括的範圍、層面及嚴重性不同;「事件」是指違反正常作業程式,可被偵測、被識別的發生的事情,所發生的事情雖未造成人員、財產等損失,但已具備很危險程度,尚未到達發生事故的臨界點,一但到達發生事故的臨界點,就會引發事故。而「事故」指嚴重違反正常作業程式,造成各種人員、財產等損傷。例如,汽車闖紅燈屬於「事件」,造成撞車則屬於「事故」。事件的發生未必會受到關注,但事故發生絕大多數都要盡可能去解決,依事故嚴重性決定投入的處理資源。事件的發生影響範圍及層面較小,事故發生影響的範圍及層面通常都會比事件大許多,甚至整個企業組織都要受到此事故影響,成員雖未參與也可能會受事故的波及。

發表迴響